Ola Długołęcka, Kobieta.gazeta.pl: W jakich przypadkach konieczne jest wykonanie mastektomii?
Dr n. med. Tadeusz Witwicki: Mastektomia jest konieczna, gdy nowotwór stał się wieloogniskowy, inwazyjny, jeżeli jego średnica przekracza dopuszczalną wartość (oceniają ją onkolodzy) oraz w przypadku stosunkowo dużego guza w stosunku do piersi. Amputacja zawsze jest usunięciem chorego, zajętego nowotworem gruczołu. Natomiast nie musi jej towarzyszyć usunięcie skóry piersi i kompleksu otoczka-brodawka. W uzasadnionych przypadkach można je pozostawić. Wtedy możliwe jest wykonanie natychmiastowej rekonstrukcji.
Jakie są rodzaje mastektomii - czy każda wygląda tak samo?
- Mastektomia radykalna to usunięcie gruczołu, skóry oraz otoczki-brodawki. Niekiedy w zaawansowanych przypadkach, choć rzadko, usuwa się również mięsień piersiowy i węzły chłonne pachy.
Inną metodą jest usunięcie gruczołu piersiowego, skóry wraz z otoczką-brodawką i ewentualnie węzła wartowniczego (pachy). Czasami można zastosować usunięcie gruczołu z pozostawieniem skóry i otoczki-brodawki. Metoda zależy przede wszystkim od zaawansowania choroby. Lekarz myśli w pierwszej kolejności o radykalnym wyleczeniu choroby, a następnie o jak najmniejszym okaleczeniu.
Jaka jest różnica między jednoczasową rekonstrukcją piersi i rekonstrukcją odroczoną?
- Rekonstrukcja jednoczasowa to amputacja i rekonstrukcja podczas tego samego zabiegu. Pozwala to na zmniejszenie kosztów zabiegu a także oszczędza chorej szoku poamputacyjnego. Z kolei rekonstrukcja odroczona wykonywana jest najwcześniej pół roku po amputacji, po wygojeniu się blizny poamputacyjnej lub rok po zakończeniu radioterapii. Rekonstrukcja wtórna (odroczona), tak jak i pierwotna (jednoczasowa), może być wykonywana różnymi metodami - ekspander (rozciągliwa komora umożliwiająca wypełnienie solą fizjologiczną i stopniowe rozciągnięcie skóry do pożądanego wymiaru, który po rozciągnięciu skóry musi być wymieniony na odpowiednią protezę piersiową.) zamieniony na implant, ekspandero-proteza, płat z pleców lub brzucha.
Rekonstrukcja pierwotna ma dodatkowo ten atut, że przy amputacji oszczędzającej skórę wraz z otoczką-brodawką, pierś wygląda bardziej naturalnie.
Rekonstrukcja piersi z zastosowaniem ekspanderoprotezy. Fot. Archiwym dr. Witwickiego
Czy zdarzają się przypadki, w których kobiety nie decydują się na taką operację?
- W Polsce wykonuje się rekonstrukcję jedynie u około 10 procent kobiet z przebytą amputacją, podczas gdy w innych krajach ten procent sięga nawet 50-60. Ten niewielki procent wynika z braku takiej możliwości w wielu ośrodkach a także dlatego, że mamy niewiele placówek wykonujących w ogóle rekonstrukcje wtórne.
Czy po amputacji piersi zostają blizny i płaska klatka piersiowa, czy może już jest bliżej do metody, jaką poddano Angelinę Jolie? (Z piersi usuwa się cały miąższ, zostawiając skórę z otoczką i brodawką, a także tkanką podskórną. Gdy usuwanie jest skończone zakłada się implant i zszywa skórę).
- Blizny poamputacyjne są najczęściej skośne lub poziome. Pierwsze natychmiastowe rekonstrukcje piersi wykonano w Polsce niewiele ponad dekadę temu. Aktualnie brakuje ośrodków, które lecząc chore onkologicznie, dysponowałyby możliwością natychmiastowej rekonstrukcji.
Ideałem dla kobiety, w sytuacji, gdy proponuje się jej amputację piersi z powodu choroby nowotworowej jest stworzenie jej rekonstrukcji natychmiastowej. Oszczędza to kobiecie tzw. szoku poamputacyjnego, który dołącza się do obawy o życie, jak również do trudnej dla kobiety utraty włosów w najczęściej stosowanej pooperacyjnej chemioterapii.
Kobieta w sytuacji diagnozy i dalszego postępowania staje przed wieloma dylematami. Ma śmiertelną chorobę. Nie wie, czy przeżyje. Towarzyszy jej obawa o najbliższych, najczęściej o dzieci, utrata włosów, szok poamputacyjny, lęk czy będzie akceptowana przez swojego partnera.
Po mastektomii występuje zespół poamputacyjny - tzw. half woman syndrome. Kobieta niestety z reguły wycofuje się z większości swoich ról. Traci pewność siebie, nie uprawia sportu, nie tańczy, często wycofuje się z życia seksualnego.
Rekonstrukcja otoczki brodawki - stan po rekonstrukcji piersi ekspanderem zamienionym na implant. Fot. Archiwum dr. Witwickiego
Czy proces gojenia jest bolesny, jakie mogą wystąpić powikłania?
- Rany poamputacyjne i porekonstrukcyjne goją się podobnie. Po rekonstrukcji implantem kobieta może odczuwać nieco większy ból w początkowym okresie gojenia. Związany jest on z włożeniem implantu pod mięsień. W przypadku rekonstrukcji własnymi tkankami nie ma tego problemu.
Co jest w tym procesie najtrudniejsze dla pacjentek?
- Najbardziej istotne dla kobiet jest to, czy nowa pierś będzie podobna do zdrowej oraz uzyskanie symetrii pomiędzy obydwoma piersiami. Chęć odzyskania chociaż zbliżonego wyglądu do tego sprzed operacji sprawia, że nawet niekoniecznie idealne wyniki są przez pacjentki przyjmowane więcej niż pozytywnie. Kobiety po amputacji, dzięki rekonstrukcji, mogą pozbyć się blizny pooamputacyjnej, dochodzi do zatarcia stygmatów choroby. Dlatego dla kobiety to jest także duża zmiana psychologiczna.
Czy każda kobieta ma szanse na późniejszą rekonstrukcję piersi?
- Jeśli nie ma klinicznych objawów choroby nowotworowej, czyli przerzutów do płuc, kości, wątroby, mózgu i innych narządów oraz brak innych towarzyszących chorób dyskwalifikujących, czyli: cukrzycy, choroby wieńcowej to można wykonać rekonstrukcję. Stan ogólny pacjentki musi być na tyle dobry, aby przebycie takiego zabiegu nie narażało ją na ponadprzeciętne ryzyko.
Jakie zmiany fizyczne może powodować mastektomia?
Po amputacji powstaje widoczna blizna. Na szczęście coraz rzadziej zdarzają się już obrzęki kończyny po usunięciu węzłów pachowych i naświetlaniu. Oczywistym następstwem mastektomii jest brak piersi, co powoduje zniekształcenie kształtu ciała kobiety. W przypadku jednostronnej amputacji, przy stosunkowo dużych piersiach, mogą występować bóle pleców - skolioza, skrzywienie kręgosłupa.
Czy w przypadku zabiegu mastektomii możemy spodziewać się jakiś rewolucyjnych, medycznych zmian?
- Już dziś zaletą jest rozpoznawanie choroby w jak najwcześniejszym stadium, czego zasługą są badania przeglądowe (USG, mammografia, rezonans magnetyczny). Możemy także zaobserwować tendencje do coraz mniej agresywnego leczenia, czyli dążenie do usunięcia zmiany chorobowej i zachowania piersi, jak również odstąpienie od usuwania węzłów chłonnych. W związku z tym, że nowotwór piersi jest najczęstszą chorobą nowotworową kobiet (ok. 16 tys. nowych zachorowań rocznie), ważne jest, aby kobiety przywiązywały dużą wagę do badania piersi, uczestniczyły w badaniach przeglądowych i w przypadku jakichkolwiek podejrzeń mogły zgłosić się do lekarza onkologa, żeby przeprowadzić diagnostykę. Wcześniej wykryty nowotwór piersi jest w bardzo dużym procencie uleczalny.
Dr Tadeusz Witwicki, ordynator oddziału Chirurgii Plastycznej w Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie. Fot. Archiwym dr. Witwickiego
