Ola Długołęcka, Kobieta.gazeta.pl: Mam poczucie, że tak jak ja i moje rówieśniczki byłyśmy ofiarami braku wiedzy na temat dojrzewania i pierwszej miesiączki, tak nie słyszymy zbyt wiele otwartych wypowiedzi od kobiet na temat menopauzy.
Dr n. med. Anetta Karwacka, specjalista ginekolog-położnik, gabinet ginekologiczny GYN-CARE: Powiem więcej, jest ryzyko, że będziecie ofiarami nie tylko braku wiedzy jako takiej, ale też wiedzy nieaktualnej - straszenia hormonami jako złem prowadzącym do rozwoju raka, powikłań zdrowotnych, tycia.
Zadaniem ginekologów i celem edukacji kobiet jest uświadomienie paniom, że jeśli nie mają bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania hormonalnej terapii zastępczej, to powinny z niej korzystać. Bo wtedy poprawi się ich jakość życia, zmniejszy się ryzyko otyłości i przez to wystąpienia cukrzycy, terapia ochroni przed chorobami układu krążenia, takimi jak zawały i udary, jej stosowanie zmniejszy ryzyko wystąpienia osteoporozy i zachorowania na chorobę Alzheimera, poprawi koncentrację. Ja będę stosowała hormonalną terapię zastępczą.
Zupełnie nie wiem, kiedy spodziewać się pierwszych objawów wchodzenia w menopauzę. Nie wiem także, jakie to są objawy.
- U każdej pacjentki jest inaczej. Średnio statystycznie Polki wchodzą w menopauzę pomiędzy 48. a 52. rokiem życia. Menopauza oznacza brak miesiączki od co najmniej 12 miesięcy i całkowite wygaśnięcie funkcji rozrodczych. Na siedem lat wcześniej kobiety są w okresie premenopauzalnym, który polega na okresowo słabszej wydolności jajników. W tym czasie pojawiają się zaburzenia miesiączkowania, które na początku objawiają się skracaniem cykli, a z czasem dochodzi rzadkie miesiączkowanie.
W tym okresie zaczynają narastać takie objawy jak: zmniejszenie libido, suchość w pochwie, bezsenność, zaburzenia emocjonalne. Dolegliwości nie narastają w sposób liniowy, bardziej sinusoidalnie. Ten etap zaczyna się około siedmiu lat przed wystąpieniem menopauzy. W tym okresie, kiedy jest jeszcze zachowana rezerwa jajnikowa, a kobieta ma problem z zajściem w ciążę, proponujemy bardzo agresywnie wspomagany rozród. Bo wiemy, że mamy mało czasu. Inna sprawa, że kobiety na tym etapie są w grupie dużego ryzyka utraty ciąży. Po 44. roku życia poronienia są bardzo częste.
A za kilka lat może już zacząć się menopauza.
- To jest bardzo niekomfortowy czas, znacząco obniża się jakość życia kobiety. Objawy menopauzy to - oprócz już wspomnianych także chwiejność nastroju, pogorszenie koncentracji i pamięci. Dopóki nie są bardzo nasilone, to nie musimy wchodzić z hormonalną terapią zastępczą. Wystarczy, że przyjmiemy odpowiednio dobrany preparat i uzupełnimy progesteron w okresie przejściowym, a kiedy jest jeszcze ryzyko zajścia w niechcianą ciążę, włączymy antykoncepcję hormonalną. Ona zabezpieczy przed ciążą i złagodzi objawy menopauzy. Po pewnym czasie możemy łagodnie przejść na hormonalną terapię zastępczą.
Bezsenność, rozchwianie emocjonalne - widzę kilka innych potencjalnych powodów dla takiej reakcji organizmu. Jak powiązać je z menopauzą?
- Ginekolodzy mają dodatkowe narzędzia - podczas badania USG narządu rodnego możemy ocenić rezerwę jajnikową za pomocą oceny liczby pęcherzyków antralnych w jajnikach i w razie potrzeby zlecić oznaczenia stężeń hormonów [hormon folikulotropowy, estradiol czy hormon anty-Müllerowski - przyp. red.]. Im niższa jest rezerwa jajnikowa, tym bliżej pacjentce do wygaśnięcia jajnika, czyli wystąpienia menopauzy. Przy zmniejszającej się rezerwie jajnikowej pacjentka zacznie mieć dolegliwości okresu okołomenopauzalnego. I wtedy możemy zaproponować włączenie wspomagającej terapii hormonalnej.
Czy jest zasada, że wczesna pierwsza miesiączka to wczesna menopauza?
- Najczęściej jest dokładnie odwrotnie, to sprawa złożona. Ale jeden procent kobiet może zacząć wchodzić w menopauzę przed czterdziestką. Te pacjentki bezwzględnie wymagają wczesnego włączenia hormonalnej terapii - także celem ochrony kości i układu krążenia. O ile oczywiście nie występują bezwzględne przeciwwskazania. Pacjentki z przedwczesną niewydolnością jajników powinny być na terapii hormonalnej. Pacjentki, u których włączono hormonalną terapię zastępcza z powodu przedwczesnej niewydolności jajników, a u których nie rozpoznano jeszcze menopauzy, mają nadal szanse, choć nikłe, na zajście w ciążę w sposób naturalny. Takie przypadki się zdarzają.
Przypomnijmy też, że WHO zmieniła definicję starzenia się. Starość zaczyna się po 65. roku życia. W wiek średni wchodzimy, mając 45 lat. Naszym zadaniem jest więc jak najdłużej utrzymać organizm w jak najlepszej formie. Nie możemy zakładać, że w wieku 55 lat "jest się starą" i godzić się z tym.
Ale to zmieniło się w definicji, a czy my jako organizmy rzeczywiście do 65. roku jesteśmy w wieku średnim?
- To już zależy od trybu życia. Kiedy odetniemy hormony estrogenne* i progesteron - którego obniżenie powoduje bezsenność i depresję - zaczynamy się szybciej starzeć. Konsekwencje są dostrzegalne w wyglądzie, samopoczuciu, także jako problemy z koncentracją. Kiedy spada poziom androgenów zanika tkanka mięśniowa, pojawia się skłonność do otyłości brzusznej i spada libido. Zarówno zawodowo, jak i prywatnie zaczynamy gorzej funkcjonować, obniża się nam przez to samoocena.
Natura tak nas zaprogramowała, że kiedy wyłącza nam możliwości zachodzenia w ciążę, to dramatycznie obniża nam poziomy hormony steroidowych. Nie jest to najlepiej wymyślone, więc jeśli możemy sobie pomóc, funkcjonować jak najdłużej w jak najlepszej formie, to czemu nie?
Ale z drugiej strony może trudno się dziwić przeciwnikom terapii hormonalnej, skoro nawet w świecie nauki forsowano tezę o szkodliwości hormonów.
- W 2003 roku ukazała się wielka praca naukowa "The Million Women Study". To badanie było bardzo źle zaprojektowane, włączono do niego wszystkie pacjentki - także te po siedemdziesiątce, po zawałach, i te, które przeszły menopauzę 10 lat wcześniej. Te kobiety w ogóle nie powinny brać udziału w badaniu, bo na wstępie miały wszystkie przeciwwskazania do stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Ale bazując na źle dobranej grupie, wyciągnięto wnioski, że hormonalna terapia zastępcza może wywołać powikłania zdrowotne.
W efekcie tych badań - pomimo wykazania jego błędów i braku wiążących wniosków - w Szwecji spadła liczba kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą z 36 procent w 1999 roku do dziewięciu procent w 2007.
- Tą pracą zrobiono bardzo, bardzo dużo złego. Generalizując, w świadomości polskich kobiet hormony to samo zło. Polki uważają, że najlepiej akceptować naturę: "tyję, brzydnę, tracę zainteresowanie seksem - tak musi być".
Boże broń hormony! To już prędzej Polka ostrzyknie się kwasem hialuronowym, wyda duże pieniądze na uzupełnianie różnych mankamentów z mizernym i krótkotrwałym efektem. Cała masa pieniędzy idzie na suplementy diety: izoflawony i fitoestrogeny - o wiele droższe od hormonalnej terapii zastępczej, która jest refundowana i jej koszt to może być 15-20 zł miesięcznie.
Z badania przeprowadzonego w 2016 roku ("Polki a menopauza 2016") wynika, że tylko 17 procent Polek stosuje hormonalną terapię zastępczą, 52 procent wybiera suplementy pochodzenia naturalnego, 45 procent łagodzi objawy dietą.
- Efekt badania "The Million Women Study" jest też taki, że część lekarzy boi się zapisywać terapię hormonalną z powodu lęku, że u pacjentki wystąpią powikłania. Druga grupa lekarzy nie proponuje jej, bo nie ma aktualnej wiedzy. Przed ukazaniem się wyników tego źle przeprowadzonego badania zalecenia były takie, żeby działać profilaktycznie i odpowiednio wcześnie proponować wprowadzenie terapii zastępczej. Wyniki spowodowały regres i - pomimo obalenia naukowego tamtych tez - nie udało się jak widać odmienić sposobu myślenia.
Kolejna sprawa. W Polsce pacjentki chodzą do ginekologa, jak są w ciąży, potem przestają. A przy stosowaniu zastępczej terapii hormonalnej trzeba chodzić do ginekologa regularnie. Polki nie wiedzą, że mają wybór, że warto terapię zastępczą stosować, że chroni zdrowie i poprawia komfort życia. Część kobiet godzi się z tym, że się starzeją, że tyją, że utrata atrakcyjności jest normalna.
Ale to już zależy od światopoglądu. Czy jesteśmy w stanie wpłynąć na światopogląd? Myślę, że nie u wszystkich. Jak nie wytłumaczymy całemu społeczeństwu, że niepłodność warto leczyć, nie tylko chodząc na msze, tak nie wytłumaczymy, że terapia zastępcza przedłuża kobietom komfort i jakość życia. Ja wiem jedno: nie chciałabym przyjmować pacjentek, mając problem z pamięcią, gubiąc słowa, walcząc z uderzeniami gorąca.
Menopauza Rys. Shutterstock
Jakie kobiety świadomie przychodzą po hormonalną terapię zastępczą?
- Kobiety wykształcone i na wysokich stanowiskach najczęściej decydują się na terapię, bo widzą, że nie radzą sobie w pracy - mają trudności w koncentrowaniu się, problemy z pamięcią, a młodsze koleżanki zaczynają je "przeskakiwać". Ale większość kobiet w Polsce akceptuje uderzenia gorąca, bezsenne noce, tycie - to im przychodzi bardzo naturalnie.
W okresie menopauzalnym brzydniemy, stajemy się bardziej kwadratowe, zaczyna się odkładanie tkanki tłuszczowej w najgorszym z punktu widzenia zdrowotnego miejscu, czyli na brzuchu. Hormony temu zapobiegają - wbrew mitowi, że po nich się tyje.
Co jeszcze się dzieje, kiedy kobieta wchodzi w menopauzę bez wsparcia hormonalnego?
- Pacjentka w miarę szczupła, aktywna fizycznie, na diecie niskocukrowej, z zasady lepiej wejdzie w menopauzę. Bez hormonalnej terapii zastępczej zmieniają się miesiączki: rozregulowują się cykle, okresy mogą być bardziej obfite.
Z czasem pacjentka zauważy zatrzymania miesiączki. Przestanie się interesować seksem, pojawi się u niej suchość w pochwie, dyskomfort przy współżyciu, przez co wzrośnie ryzyko infekcji i urazów. Kobieta może zauważyć, że pogarsza się jej stan włosów na głowie, wzrasta ciśnienie krwi, pojawiają się już wspominane uderzenia gorąca i bezsenność, pogorszenie pamięci oraz zaburzenia emocjonalne.
Tak nasilone objawy mogą trwać w skrajnych przypadkach nawet dwa lata. Menopauza to podręcznikowo całkowite wygaśnięcie jajników, czyli dwanaście miesięcy bez krwawienia miesięcznego.
A co z kobietami, które przyjmują antykoncepcję hormonalną? Jak u nich rozpoznaje się wejście w menopauzę?
- Dopóki kobieta stosuje dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną, która nie tylko zapobiega ciąży, ale także uzupełnia stężenia hormonów, to objawów mieć nie powinna. Skład takiej antykoncepcji niweluje niedobory hormonalne - cykle będą regularne, a poziom estradiolu [sterydowy hormon płciowy, podstawowy, naturalny estrogen - przyp. red.] na tyle wysoki, że kobiety nie będą zgłaszały objawów niedoborów hormonów.
Skoro nie będą miały objawów, to kiedy i na jakiej podstawie wprowadza się w ich przypadku hormonalną terapię zastępczą?
- Trzeba do tego podejść racjonalnie. Można na chwilę odstawić antykoncepcję, oznaczyć hormony oraz sprawdzić, jakie pojawiają się objawy. Wtedy łagodnie przechodzimy z pigułek antykoncepcyjnych na hormonalną terapię zastępczą.
Jak wygląda przyjmowanie hormonalnej terapii zastępczej, w jakiej lek może być postaci?
- Mamy dwuskładnikowe tabletki, jednoskładnikowe tabletki SERM [modulator receptora estrogenu, który działa gestagennie i estrogennie - przyp. red.], są spreje, kremy, plastry, terapia hormonalna w formie przedłużonego działania podawana domięśniowo. Wszystko zależy od preferencji i zasobności kieszeni. Można podawać hormony przez skórę, dopochwowo, założyć wkładkę - skądinąd antykoncepcyjną - bezpośrednio w macicy dokładając estradiol np. przeskórnie. W zależności od formy podania i rodzaju preparatu mamy większe lub mniejsze możliwości wpływania na krzepliwości krwi, gospodarkę lipidową i węglowodanową. Preparaty przezskórne są w tym wypadku bezpieczniejsze od stosowanych doustnie.
Jakie są przeciwwskazania do stosowania zastępczej terapii hormonalnej?
- Stan po zawale, czynna lub przebyta zakrzepica żylna, niezdiagnozowane nieprawidłowe krwawienia z macicy, aktywne choroby wątroby, stan po udarze, nowotwory hormonozależne, np. rak piersi z receptorami dla estrogenów, rak endometrium, porfiria, upłynięcie 10 lat od menopauzy - jest ich szereg. W tych wypadkach ryzyko stosowania terapii zastępczej jest zbyt wysokie.
Jak długo się ją stosuje?
- Kiedyś zalecano 7-10 lat. Teraz jest to czas do siedemdziesiątki. Ale mam jedną pacjentkę po siedemdziesiątce, która życzy sobie przyjmować hormony. Pewnie te zalecenia się kiedyś zmienią. Im dłużej żyjemy, tym bardziej przesuwają się rekomendacje WHO.
A co z kobietami, które ze względów zdrowotnych są wykluczone ze stosowania terapii zastępczej?
- Staramy się im pomagać inaczej. Zapisujemy witaminę D3 z wapniem celem ochrony kości, badamy kości, żeby w razie osteoporozy włączyć leczenie celowane, komfort współżycia poprawia estriol, hormon stosowany dopochwowo, który nie ma działania ogólnoustrojowego lub preparat dopochwowy prasteronu [zarejestrowany w UE ale jeszcze w Polsce nieosiągalny - przyp. red]. Doraźnie możemy stosować substancje nawilżające, w tym kwas hialuronowy. Samopoczucie poprawią leki antydepresyjne, a problemy ze snem nasenne.
Co może pomóc w uświadomieniu kobietom, że mają wybór - mogą brać hormony, a w przypadku przeciwwskazań stosować inne środki?
- Pisanie wątków w serialach, trąbienie o tym w śniadaniówkach. Kobieta musi sama zachcieć. Bo w przeciwnym razie pacjentka będzie przychodziła do mnie z objawami menopauzy, ja jej zaproponuję terapię, a ona powie, że nie jest przekonana, po czym kupi worek suplementów roślinnych, które nie rozwiążą problemów i nie ochronią jej zdrowia.
*Typowymi zaburzeniami związanymi ze zmniejszeniem wydzielania estrogenów są zmiany zanikowe: dotyczą one skóry, błon śluzowych, osłabienia mięśni dna miednicy. Klinicznymi objawami są: suchość pochwy, skłonność do zakażeń, dolegliwości związane ze zmianami atroficznymi błony śluzowej przedsionka pochwy i sromu (świąd, pieczenie), obniżanie się ścian pochwy i wypadanie macicy, nietrzymanie moczu.
Dr n. med. Anetta Karwacka Fot. Archiwum prywatne
Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Ci się podobał, to wypróbuj nasz nowy newsletter z najciekawszymi i najlepszymi tekstami portalu.
KLIKNIJ, BY ZAPISAĆ SIĘ NA NEWSLETTER.
'Czy mnie się wydaje, czy tu jest bardzo gorąco? Nie bój się menopauzy' Fot. Materiały prasowe
Jeśli chcecie dowiedzieć się więcej na temat menopauzy, zajrzyjcie do książki "Czy mnie się wydaje, czy tu jest bardzo gorąco? Nie bój się menopauzy" autorstwa Chary Izquierdo i Laury Ruiz de Galarreta wydanej przez Marginesy.
